2008年，经历了全球经济衰退和不受欢迎的总统之后，民主党政府和拥有绝对多数的国会终于上台，并最终成功通过了全民医疗保健法案。
首先，虽然《患者保护与平价医疗法案》（2010 年），即奥巴马医改，要求各州扩大医疗补助的资金和资格，以覆盖更大比例的低收入美国人，但共和党州检察长、右翼智库和一个全国独立商业组织却就该政策对联邦政府提起了诉讼。
他们的挑战完全基于制衡推理。他们认为，奥巴马医改超出了国会的权力，因此需要最高法院的制衡。此外，该政策侵犯了联邦制度下各州的权利，而联邦制度旨在平衡国家和地区的利益。看到其中的花招了吗？制衡的抽象语言意味着，美国个人会受到这个过度干预的政府的威胁。但事实上，处于危险中的人群是那些无法获得所需医疗保健的人。这里的政治少数派是商业利益集团和一些反对全国性全民医疗保健政策的反对党领导人。
在全国独立企业联合会诉西贝利厄斯案中，最高法院总体上支持了该法案（驳回了第一个论点），但推翻了 BC 数据 法案中要求各州扩大医疗补助的部分（联邦主义论点）。结果，各州扩大医疗补助变成了自愿行为。
哪些州没有扩大穷人的医疗保险？截至本文撰写时，共有十九个州：密西西比州、阿拉巴马州、田纳西州、乔治亚州、佛罗里达州、南卡罗来纳州、北卡罗来纳州、密苏里州、俄克拉荷马州、弗吉尼亚州、德克萨斯州、堪萨斯州、内布拉斯加州、南达科他州、怀俄明州、犹他州、爱达荷州、威斯康星州和缅因州。这些州中，尤其是南部州，贫困率超过 20% 的县数量较多，五岁以下儿童贫困率最高，如下图所示，这些州是美国最贫穷的州之一。